Аннотация: Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения больных ахалазией пищевода. Материалы и методы: Наша работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 60-ти больных ахалазией пищевода 1-4 стадиями заболевания по классификации Б.В. Петровского. С 1 стадией было 12 пациентов (20%), больных с первой стадией не оперировали, со 2 стадией 4 (6,7 %), с 3 стадией 21 (35 %) с 4 стадией 23 (38,3 %). Для диагностики ахалазии пищевода использовали эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка. При выполнении ЭГДС оценивались степень дилатации пищевода, состояние его слизистой, наличие дополнительных образований в просвете пищевода, скопление слизи и её примерный объём, присутствие остатков пищи, расслабление кардии при глотании, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, расположение зубчатой линии. Оценку моторной функциипищевода при эндоскопии не проводили, поскольку эти данные не могут быть достоверными из-за растяжения пищевода при нагнетании воздуха, раздражающего действия гастроскопа, рвотных масс. Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, оценивали контур средостения, наличие дополнительного уровня жидкости на фоне средостения, отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря. При рентгенконтрастном исследовании проводилась оценка акта глотания, перистальтики пищевода, его диаметра и формы, рельефа слизистой, эластичности стенок пищевода, скопления в его просвете слизи и пищи, расслабление кардии в ответ на акт глотания, длительность задержки контраста над кардией, скорость опорожнения пищевода и его диаметр. Помимо этого проводилось исследование в латерапозиции для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Результаты и их обсуждение: По данным ЭГДС у больных с 1 стадией заболевания изменений со стороны пищевода не выявлено. При 2 стадии ахалазии пищевода лишь у 2 из 8 обследованных больных выявлены изменения в пищеводе, у них отмечены явления хронического эзофагита. У пациентов с 3 стадией отмечалось умеренное расширение пищевода до 5 см. и более, явления катарального эзофагита в виде гиперемии слизистой. Скопление слизи в нижней трети пищевода обнаружено у 5 (62,5) из 8 обследованных. Остатки пищи в пищеводе натощак выявлены также у 5 больных. Стадия 4 характеризовалась выраженным расширением пищевода свыше 6-8см., скоплением в нём большого количества слизи и остатков пищи у всех 23 больных. Проходимость кардии для фиброгастроскопа диаметром 9,8 мм была свободная у всех больных с 1 и 2 стадией, большинства больных с 3 и 4 стадией. Чувствительность ЭГДС в диагностики ахалазии пищевода находилась в прямой зависимости от стадии заболевания, так при 1 стадии этот показатель был равен 0, а при последующих стадиях постепенно увеличивался, а при 4 стадии составил 1,00. Рентгенологическими признаками ахалазии пищевода 1 стадии были непостоянная, кратковременная до 3 сек. задержка бария над кардией и наличие признаков эзофагита. Диаметр пищевода был не изменён, скопления в его просвете содержимого не было, газовый пузырь желудка определялся. У больных со 2 стадией заболевания выявлена умеренная дилатация пищевода до 3,5см. в диаметре с сохранённой перистальтикой пищеводной стенки и неизменённым рельефом слизистой оболочки. Для 3 стадии заболевания было характерным наличие выраженного расширения пищевода свыше 5 см. У 5 больных (33%) в пищеводе натощак определялся горизонтальный уровень жидкости. Перистальтика была снижена. Раскрытие кардии в ответ на акт глотания наступало через 11-13 секунд. При 4 стадии заболевания отмечалось наличие горизонтального уровня жидкости в пищеводе у всех больных, выраженное снижение сократительной способности пищевода, вплоть до атонии. Задержка эвакуации из пищевода длительная больше 25 минут, объем жидкости, скапливаемой в пищеводе может лостигать 500-2000 мл. Чувствительность метода составила 1,00. Нами оперировано 48 больных ахалазией пищевода: 4 больных со второй стадией, 21 больной с третьей стадией и 23 больных с четвертой стадией. Операция - экстирпация пищевода с одномоментным замещением его желудочной трубкой по Черноусову А.Ф. выполнена 8-ми больным с 4 стадией заболевания, остальным выполнена операция - эзофагокардиомиотомия по Готтштейну-Шалимову. Летальных случаев не было. Отдаленные и непосредственные результаты хорошие. Выводы: • В обследовании больных ахалазией пищевода нет универсального диагностического метода, что указывает на необходимость комплексного обследования больных, которое позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику. • Наибольшую диагностическую ценность для выявления ахалазии пищевода представляет рентгеноскопия пищевода и желудка. • При 1 и 2 стадии ахалазии пищевода характерных эндоскопических признаков этого заболевания не выявлено. Несоответствие клинических проявлений и эндоскопических данных у этих больных является показанием для рентгенологического исследования пищевода и желудка, в динамике. • Своевременно выполненная операция 3 ст. и 4 ст. дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Аннотация: Периоперационная безопасность пациентов должна быть основой современной медицинской помощи. С учетом роста объемов и диапазона хирургических вмешательств предъявляются особые требования к эффективности современной хирургии, одной из тенденций которой является создание национальных программ медицинской безопасности, базирующихся на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО). Цель исследования: разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), как компонента программы ускоренного восстановления (ПУВ) пациентов с дигестивными локализациями рака. Материалы и методы: результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: “период рутинной профилактики ВТЭО” (2000-2007 гг.) - 184 пациента (контрольная группа), в которой были применены современные международные и национальным рекомендации по профилактике ВТЭО и “период эскалационной профилактики ВТЭО” (2008-2013 гг.) - 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта ПУВ. В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; средний УВ “В” - с частотой 61-80% и к низкому УВ “С” отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО реализовывались в рамках различных УВ. Так к УВ “А” относились: введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) 12 часов до операции - 100%, удаление центрального венозного и уретрального катеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики кишечной непроходимости и синдрома абдоминальной гипертензии (84,6%). УВ “В” соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего и вертикального положения к исходу 1-х суток (73%), со ступенчатым удлинением периода активизации. УВ “С” соответствовали: ЭХО-кардиография при сочетании нескольких факторов риска (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на 3-и сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25-50% на 3-и сутки, при отсутствии увеличения теста АЧТВ, как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемостазиологических показателей более чем на 20% от исходных и, что наиболее значимо, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4% случаев). Результаты: в контрольной группе интегральный показатель, получивший название “индекс риска эмбологенности” (ИРЭ) и вычисляемый, как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ, к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен, но и варикотромбофлебит, составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%). При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной. Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9% до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6% до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА. Заключение: достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО является одной из слагаемых концепции периоперационной безопасности пациентов. Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения. Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.
Аннотация: Цель исследования: оценить эффективность внедрения различных компонентов программы ускоренного восстановления (ПУВ) при хирургическом лечении рака ободочной кишки (РОК). Материалы и методы: в основу работы положены результаты планового хирургического лечения 260 больных с РОК, оперированных открытым способом на клинических базах кафедры госпитальной хирургии Волгоградского ГМУ и Северо- Осетинской ГМА с 2009 по 2014 гг. В основной группе (115 больных) периоперационный комплекс лечебных мероприятий реализовывался на основе адаптированного варианта ПУВ. В контрольной группе (145 больных) использовали традиционную методику ведения больных. В различных сочетаниях значимые сопутствующие заболевания имели место у 58,5% пациентов основной и у 62,7% контрольной групп. Результаты: в зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были нами отнесены к трем уровням. Уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; УВ “В” - 61-80%, УВ “С” - <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе предоперационный этап включал 10, операционный - 8, а послеоперационный - 16 компонентов ПУВ. При исследовании ЧВ и числа компонентов ПУВ на всех этапах лечения выявлено, что на дооперационном этапе высокий УВ — “А” имели 4 компонента, со средней частотой воспроизводимости (ЧВ) - 99,5%; средний УВ оказался так же у 4-х компонентов ПУВ, со средней ЧВ - 69,9%; низкий УВ был выявлен у 2 элементов программы, со средней ЧВ - 30,4%. При анализе сходов лечения в группах сравнения, были получены статистически достоверные отличия, в первую очередь за счет хирургических осложнений. В основной группе осложнения были констатированы у 17 пациентов (14,8±3,3%), что было достоверно ниже, чем в контрольной - 39 пациентов (26,9±3,7%) (р<0,05). Внутригрупповые особенности проявились тем, что в основной группе преобладали общие осложнения, возникшие у 13 пациентов (11,3±2,9% от всех оперированных (класс I-II по Dindo-Clavien). Их доля составила 76,5% от всех осложнений, в том числе: преходящее нарушение мозгового кровообращения — 1; дисэлектролитные нарушения сердечного ритма — 4; тахиаритмия и сердечная недостаточность, потребовавшая назначения бета-блокаторов - 4, обострение хронического пиелонефрита - 2, дистальный тромбоз глубоких вен голени - 1, локальный варико-тромбофлебит голени - 1. Больным основной группы в 5 случаях потребовалась повторная кратковременная катетеризация мочевого пузыря. В контрольной группе наблюдалось абсолютное (11,7±2,7% против 3,5±1,7%) (р<0,01) и относительное (43,6% против 23,5%) возрастание частоты хирургических осложнений, по сравнению с основной группой, что коррелировало с большей тяжестью возникших неблагоприятных медицинских исходов. К осложнениям класса III b по Dindo-Clavien (требующим повторного хирургического пособия под общей анестезией) относились такие, как: несостоятельность толстокишечных анастомозов (2), абсцесс брюшной полости и повторная эвентрация у того же больного (1), послеоперационная механическая непроходимость (1), глубокая инцизионная инфекция области хирургического вмешательства (2), одна из которых при повторной госпитализации) и повторная необходимость в общей анестезии для восстановительной операции (1). Среди значимых экстраабдоминальных осложнений были: острая кардио-респираторная недостаточность (2), нозокомиальная бронхо пневмония (2), острые язвы ЖКТ (2). Единственный летальный исход был обусловлен тромбоэмболией легочной артерии. Средняя продолжительность стационарного лечения в группах была с убедительным сокращением сроков госпитализации в основной группе - 9,2±0,2 дня, против 14,0±0,4 дня (р <0,001). Выводы: большинство компонентов классической мультимодальной программы быстрого восстановления после плановой хирургии РОК могут быть успешно внедрены в работу хирургических отделений. Средняя частота воспроизводимости компонентов ПУВ по итогам данного исследования была 81%, с диапазоном от 48% до 100%, а такие меры, как информирование и наставления, профилактика ВТЭО, периоперационная антибактериальная профилактика, ограничение режима инфузии, недопущение интраоперационной гипотермии, ограничение показаний к трансфузии препаратов крови выполнимы в 90-100% случаев. Одинаково важными являются все этапы хирургического лечения пациентов с РОК. С возрастанием числа компонентов программы на каждом этапе недостоверно снижается ЧВ отдельных ее составляющих; избранные границы диапазонов, особенно высоко- и средне-воспроизводимых компонентов ПУВ, продемонстрировали близкие по значению средние величины ЧВ.
Аннотация: Цель исследования: поиск базового, системного принципа формирования клинической модели организации хирургического лечения, способствующего наиболее высокому уровню безопасности пациентов (БП). Материалы и методы: дизайн настоящего исследования рассмотрен и одобрен комитетом по этике при ГБОУ ВПО «СОГМА». Перечень реализованных исследований включал: - социологические опросы (210 врачей, 49 медицинских сестер, 614 пациентов); - клинический раздел: 1. 483 случая лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом, 2. 4141 случай хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями различных локализаций, у которых были проанализированы результаты трех стратегий профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1989- 2012 гг.), 3. на модели хирургического лечения 260 пациентов была апробирована “Программа ускоренного восстановления” (ПУВ) после планового хирургического лечения пациентов по поводу рака ободочной кишки (РОК); - экспертный раздел, основанный на результатах 492 экспертиз второго уровня внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в «Узловой больнице на ст. Владикавказ ОАО «РЖД». Полученные цифровые данные обрабатывались общепринятыми методами статистики. Результаты: при изучении уровня профессиональной компетентности 110 опытных хирургов в вопросах БП, а средний стаж работы респондентов составил 16,1±1,0 лет, были получены показатели, систематизированные по отдельным блокам профессиональных компетенций. Отражением этих результатов стали «коэффициенты профессиональной эффективности» (КПЗ), которые выражают частоту ответов должного качества к общему числу полученных ответов в %. КПЗ были рассчитаны по каждому из 8 тематических блоков. Средний суммарный по всем блокам вопросов КПЗ опрошенных нами хирургов составил 57,5±0,8%, что отражает низкий уровень профессиональной компетентности участвовавших в исследовании специалистов в вопросах обеспечения безопасности хирургических пациентов. При организации клинических разделов нашего комплексного исследования была запланирована необходимость следующих ключевых условий, подлежащих достижению в основных (целевых) группах: - применения только диагностических и лечебных подходов, рекомендованных профессиональным хирургическим сообществом; - стандартизации диагностического и лечебного компонента работы в хирургии; - планирования и систематического обучения старшего и среднего медицинского персонала принципам реализации избранной периоперационной стратегии; - наработки новых по качеству моделей интегративного взаимодействия всех участников лечебного процесса; - обязательность динамического мониторинга результатов избранной стратегии, подразумевающего оперативную корректировку тактики в случае получения негативных результатов; - обеспечение максимальной защищенности медицинских работников, участвующих в исследовании, путем тщательности и согласованности дизайна в этическом комитете СОГМА. Представим клинические результаты внедрения комплексного подхода к безопасности хирургических пациентов на примере внедрения ПУВ при лечении пациентов с РОК. Так, в группах сравнения были получены статистически достоверные отличия, в первую очередь за счет хирургических осложнений. В основной группе (п=115) осложнения были констатированы у 17 пациентов (14,8±3,3%), что было достоверно ниже, чем в контрольной (п=145) - 39 пациентов (26,9±3,7%) (р <0,05). Внутригрупповые особенности проявились в том, что в основной группе преобладали общие осложнения, возникшие у 11,3±2,9% от всех оперированных, их доля составила 76,5% от всех осложнений. В контрольной группе наблюдалось абсолютное (11,7±2,7% против 3,5±1,7%) (р<0,01) и относительное (43,6% против 23,5%) возрастание частоты хирургических осложнений по сравнению с основной группой, что коррелировало с большей тяжестью возникших неблагоприятных медицинских исходов. Выводы: современные реалии требуют сфокусировать внимание хирургического сообщества на вопросах формирования такого понятия, как “безопасность хирургических пациентов и медицинских работников”. Традиционные формы профессиональной подготовки хирургов не формируют у них целостного понимания современной стратегии БП и не способствуют обеспечению высокого уровня безопасности хирургического лечения на практике. Необходимость повышения БП в хирургии предполагает создания двух стратегических парадигм: либо разрабатывать комплексы профилактики для каждого вида потенциального осложнения в отдельности, либо консолидировать имеющиеся знания в рамках современной управленческой технологии менеджмента качества лечения. Система менеджмента качества, подразумевающая использование прогрессивных форм и методов управленческого воздействия, направленных на перманентное достижение целевых показателей качества и безопасности хирургической помощи.
